グループホーム コスモス吹上
重 要 事 項 説 明 書
（認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護サービス）
あなたに対する介護サービス提供開始にあたり､当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです｡
１ 事業者
| 事業者の名称 | 有限会社ＭＭＫ
| 事業者の所在地 | 比企郡吉見町大字谷口159
| 法人種別 | 有限会社
| 代表者名 | 木村 益夫
| 電話番号 | 0493-54-0154
２ ご利用施設
| 施設の名称 | コスモス吹上
| 施設の所在地 | 鴻巣市吹上本町1-11-8
| 管理者名 | 野口 敦史
| 電話番号 | 048 - 548 - 5585
| ファクシミリ番号 | 048 - 548 – 5756
３ 事業の目的と運営の方針
| 事業の目的 | この事業は､認知症高齢者を対象とし共同生活介護を通して､認知症の進行を遅らせることを目的とする。
| 施設運営の方針 | 共同生活のもとで､日常の家事作業を行い､各人の体力･残存機能に合わせて､ゆったりとした生活の場を提供する｡
４ 施設の概要
（１） 敷地および建物
| 敷地 | 312㎡（94.40坪）
| 建物 | 構造 | 木造コロニアル瓦葺平屋建
| 床面積 | 185.25 ㎡（56坪）
| 利用定員 | 9名
（２） 主な設備
| 設備の種類 | 数 | 面積 | １人当りの面積
| 浴室 | 1室 | 3.3㎡ |
| 便所 | 2箇所 | 6.6㎡ |
| 居室 | 9室（定員１名） | |
| 居間兼食堂 | 1室 | 27.6㎡ |
５ 職員体制（主たる職員）
| 従業者の職種 | 員数 | 区分 | 常勤換算後の人員 | 事業者の指定基準 | 保有資格
| | | 常勤 | 非常勤 | | |
| | | 専従 | 兼務 | 専従 | 兼務 | | |
| 管理者 | １ | | 1 | | | | １ |
| 計画作成担当者 | 1 | | 1 | | | | １以上 | 介護支援専門員
| 介護職員 | 15 | 2 | 2 | 11 | | | | ヘルパー有資格者9名
６ 職員の勤務体制
| 従業者の職種 | 勤務体制 | 休暇
| 管理者 | 正規の勤務時間帯（９：００～１８：００）常勤 | ４週８休
| 計画作成担当者 | 正規の勤務時間帯（９：００～１８：００）非常勤 | ４週８休
| 介護職員 | ・日勤（ ９：００～１８：００） ・夜勤（１７：３０～ ９：００） ・早出（７：３０～１６：３０） ・遅出（１０：００～１９：００） ・昼間は､原則として職員１名あたり入居者３名のお世 話をしています｡ ・夜間は、原則として職員１名あたり入居者９名のお世 話をしています｡ | 原則 ４週８休
７ 利用料金
・家賃 ５０，０００円 月額
・食費 ４８，９００円 月額
・光熱水費 １９，０００円 月額
・共益費 １２，０００円 月額
・介護サービス費 各利用者の負担割合に応じた額となります。
※介護保険負担は介護認定、各利用者の負担割合に応じた額となります。
※共益費とは共同生活上必要となる（洗剤、トイレットペーパー、他共同生活上必要な消耗品など）
８ 施設サービスの概要
（１） 介護保険給付サービス
| 種類 | 内容 | 利用料
| 食事の介助 | ・献立表により､栄養と利用者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します｡（ただし､食材料費は給付対象外です｡） ・食事はできるだけ離床して食堂でとっていただけるように配慮します｡ （食事時間） 朝食 ７：３０～ 昼食 １２：００～ 夕食 １８：００～ | 介護報酬の告示上の額 （ただし､法定代理受領の場合は居宅介護(支援)サービス基準額に応じた割合相当､法定代理受領でない場合は､居宅介護(支援)サービス基準額相当額です｡）
| 排せつの介助 | ・利用者の状況に応じて適切な排せつ介助を行うとともに､排せつの自立についても適切な援助を行います。 ・おむつを使用する方に対しては､随時交換を行います。 ・介助は女性には同性の職員が行います｡
| 入浴の介助 | ・毎日入浴または清拭を行います｡
| 着替え等の介助 | ・寝たきり防止のため､できる限り離床に配慮します｡ ・生活のリズムを考えて､毎朝夕の着替えを行うよう配慮します｡ ・個人としての尊厳に配慮し､適切な整容が行われるよう援助します｡ ・シーツ交換は週１回以上交換を実施します。
| 健康管理 | ・緊急等必要な場合には主治医あるいは協力医療機関等に責任をもって引継ぎます｡ ・入所者が外部の医療機関に定期的に通院する場合は､その介添えについて家族の同行をお願いします。やむを得ない事情がある場合はこの限りではありません。
| 相談および援助 | ・当施設は､入所者およびそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ､可能な限り必要な援助を行うよう努めます｡ （相談窓口）管理者 野口 敦史
（２） 介護保険給付外サービス（立替払い）
| 種類 | 内容 | 利用料
| おむつの提供 | ・利用者のご希望に応じて提供します｡ | ・実費
| 行政手続きの代行 | ・市・区役所での書類の申請交付､申請手続き等を代わって行います｡ | ・サービス
| 通院交通費 | ・通院介助の往復交通費 | ・サービス
| 食材の提供 | ・食材の検収により､新鮮な食材を提供します｡ | ・サービス
| 教養娯楽費 | ・NHK受信料、新聞購読料他、入居者の教養娯楽に要する諸費用 | ・サービス
| 美容サービス | ・毎月１回又は、必要に応じて理美容室にて整髪、整容に努めます。 | ・実費
| レクリエーション行事 | ・管理者および介護従業者と協議して随時実施します｡ | ・施設外レクリエーションについて実費（交通費・入場料等）
９ 苦情等申立先
| 当施設ご利用相談室 | 窓口担当者 野口 敦史 ご利用時間 毎日 ９：００～１８：００ ご利用方法 電話 048 – 548 – 5585 面接 相談室 鴻巣市役所 介護保険課 電話 048-541-1321 月～金 8：30～12：00、13：00～17：00（土祝日を除く） 埼玉県国民健康保険連合会 苦情相談 電話 048-824-2568 月～金 8：30～12：00、13：00～17：00（土祝日を除く）
10 協力医療機関
（１）協力医院
| 医療機関の名称 | こうのす共生病院 | 医療法人 清秋会 須田医院
| 院長名 | 神成 文裕 先生 | 須田 清美 先生
| 所在地 | 鴻巣市上谷2073-1 | 東松山市本町1-6-5
| 電話番号 | 048-541-1131 | 0493-22-0041
| 診療科 | 整形外科・内科・消化器外科・漢方内科・泌尿器科・皮膚科・脳神経外科・麻酔科・耳鼻咽喉科・眼科 | 内科・胃腸科・肛門科
| 入院設備 | あり | なし
| 救急指定の有無 | あり | なし
| 契約の概要 | 当ホームとこうのす共生病院は､入所者に病状の急変などがあった場合､協力医院として往診などの協力体制をとっている｡ | 当施設と須田医院とは、入所者に病状の急変があった場合、協力医院として協力体制をとることになっている。
（２）協力歯科
| 医療機関の名称 | 佐藤歯科クリニック |
| 院長名 | 佐藤 正俊 |
| 所在地 | 鴻巣市筑波1－4－1 |
| 電話番号 | 048－549－0190 |
11 事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。
12 非常災害時の対策
| 近隣との協力関係 | 施設の近隣の駐車場を避難場所として確保し､近隣住民の方々の協力を取り付けています｡
| 平常時の訓練等 | 年１回夜間および昼間を想定した避難訓練を､入所者も参加して実施します｡
| 防火管理者 | 木村 益夫
13 第三者評価の実施
| 実施の有無 | 有
| 実施した直近の年月日 | Ｒ5.11.28
| 実施した評価機関の名称 | 株式会社ユーズキャリア
| 評価結果の開示状況 | 済
14 当施設ご利用の際に留意いただく事項
| 来訪・面会 | 来訪者は､面会時間(AM8:00～PM10:00)を厳守し､必ずその都度職員に届出てください。
| 外出・外泊 | 外出・外泊の際には必ず外出・外泊届けを提出してください。
| 居室・設備・器具の利用 | 施設内の居室や設備､器具は本来の用法にしたがってご利用ください｡これと反したご利用により破損等が生じた場合､賠償していただくことがございます｡
| 喫煙・飲酒 | 喫煙・飲酒は決められた場所以外ではお断りします｡管理は職員がさせていただきます。喫煙場所を設けています。
| 迷惑行為等 | 騒音ほか他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います｡また､むやみに他の入所者の居室等に立ち入らないようにしてください｡
| 所持品の管理 | 貴重品はお持ち帰りください。
| 現金等の管理 | 原則、現金はお持ち帰りください。
| 宗教活動・政治活動 | 施設内で他の入所者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮ください｡
| 動物飼育 | 施設内へのペットの持ち込みおよび飼育はお断りします｡
私は､本書面に基づいて乙の職員（職名 氏名 ）から上記重要の事項の説明を受けたことを確認します｡
令和 年 月 日
利用者 住所
氏名 ㊞
利用者の家族等 住所
氏名 ㊞
続柄
重度化した場合の対応に係る指針
グループホーム コスモス吹上
●目的
グループホームの入居者が、病状の重度化や加齢により衰弱し人生の終末期の状態になっても、なじみの関係で生活を維持し、そして本人が望む場所で最後まで暮らしていくことができるように、医療関係者・家族と協力して対応していく。
●重度化した状態・終末期の判断
主治医の判断が基本である。主には、①がんの終末期、②多様な疾患の重度化、③老衰、④その他である。
●基本的な姿勢
病状が重度化した入居者、あるいは人生の終末期の入居者が、疼痛や苦痛がなく本人・家族等が望むような人生の過ごし方ができ、グループホームでの生活が継続できるように、できる限りの対応を行う。
●急性期における医師や医療機関との連携体制
・担当医：神成文裕医師
・連絡先：医療法人社団鴻愛会こうのす共生病院（鴻巣市上谷２０７３－１）
TEL：０４８－５４１－１１３１FAX：０４８－５８０－６５０６
平日：０９：００～１７：００
土曜日：０９：００～１２：００
・窓口看護師：霜田佳代子・八木原紀明・岩舘恵美
・時間外連絡先：TEL：０４８－５４１－１１３１（平日の夜間・日祝日・年末年始など）
・連携訪問看護：こうのす共生の家訪問看護ステーション
担当：坂巻恵美子
・連携医療機関：行田総合病院（入院可能）
TEL：０４８－５５２－１１１１（代表）
０４８―５６４－２５３７（地域医療連携室）
フォレストデンタルクリニック鴻巣院（歯科）
TEL：０４８－５１１―６８７９（代表）
●看取りに関する考え方、指針
本人・家族等より希望があった場合、本人・家族等、主治医、当ホームで話し合いを行い、様々な環境等を考慮した上で、決定していくものとする。
●医療連携
・主治医との連携
主治医の指示・指導のもと、必要な医療を行いながら、時に入院による病院での医療と
も連携していく。
・薬剤師など地域の多様なサービスとの連携
地域の薬剤師との連携など、必要に応じて多様な専門職と連携していく。
●家族等の信頼・協力関係
グループホームでの重度化・終末期の対応を行っていくためには、家族等との信頼・協力関係は欠かせない。家族等と一緒になって入居者本人が満足するような人生の過ごし方の支援をしていく。
●職員等の資質向上
多様な専門分野を視野に入れ、職員等の資質向上に努める。
〈同意欄〉
上記の内容に関する説明を受け、同意しました。
令和 年 月 日
利用者氏名 印
ご家族等氏名《代筆》 印
デイサービス かんげんどう
重要事項説明書
１ デイサービス かんげんどう が提供するサービスについての相談窓口
電話 048-580-5826
担当 木村 光臣
※ご不明な点は、なんでもお尋ねください。
２ デイサービス かんげんどう の概要
（１）提供できるサービスの種類と地域
| 名称 | デイサービス かんげんどう
| 所在地 | 埼玉県鴻巣市赤見台１－８－７
| 介護保険事業所番号 | 1171700923
| サービスを提供する 対象地域 | 鴻巣市
（２）デイサービス かんげんどう の職員体制
| | 常勤 | 非常勤 | 計
| 管理者 | 1名 | | １名
| 生活相談員 | 1名 | １名 | ２名
| 機能訓練指導員 | | ２名 | ２名
| 介護職員 | １名 | ４名 | ５名
（３）デイサービス かんげんどう の設備の概要
| 食堂兼機能訓練室 | １室（定員８名） | 陶板浴 | １室 8床
| 浴室 | 一般浴槽 | 相談室 | １室
| 静養室 | １室 １床 | 事務室 | １室
| 厨房 | １室 | 送迎車 | ３台
（４）営業日、サービス提供時間
営業日 月曜日から土曜日
（12月29日～1月3日、8月13～8月16日、日曜、祝祭日は休業日となります。）
営業時間 午前8時30分～午後5時30分まで
サービス提供時間 月曜日から土曜日 午前9時30分～午後5時15分
３ サービス内容
①送迎 送迎車でご自宅まで送り迎えします。
②食事 栄養バランスを考えた家庭的な食事を提供いたします。
③入浴 一般浴槽で対応します。介助が必要な場合、スタッフが対応します。
④機能訓練 体操その他、趣味活動・レクリエーション等を通し機能訓練いたし
ます。
⑤生活相談 訪問・面接・連絡ノート等で相談員、スタッフが相談に応じます。
４ 料金
（１） 利用料金 巻末に記します。
（２）キャンセルについて
キャンセルは無料ですがご利用日の前日午後4：45までにご連絡ください。
※ご利用日が月曜日又は休前日の場合ご注意ください。
（３）支払方法
毎月、１０日以降に前月分の請求をいたしますので、月末までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。お支払方法は、持参か現金集金の２通りからご契約の際に選べます。
５ サービスの利用方法
（１）サービスの利用開始
まずは、お電話等でお申し込みください。当社職員がお伺いいたします。
地域密着型通所介護計画作成と同時に契約を結び、サービス提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了
①お客様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出ください。
②当社の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただ
く場合がございます。その場合は終了１か月前までに文書で通知いたします。
③自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・お客様が介護保険施設に入所した場合
・介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合
※この場合、条件を変更して再度契約することができます。
・お客様がお亡くなりになられた場合
④その他
・デイサービス かんげんどう が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、お客様ご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、又は当社が破産した場合、お客様は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。
・お客様がサービス利用料金の支払いを1ケ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず7日以内に支払われない場合、お客様が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、お客様が入院もしくは病気等により、3ケ月以上にわたってサービスの利用ができない状態であることが明らかになった場合、またはお客様や家族などが当デイサービスや当デイサービスのサービス従業者に対して、本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は文書で通知することにより、即座に契約を終了させていただく場合がございます。
６ デイサービス かんげんどう の特徴
（１）運営の方針
当事業所が行う地域密着型通所介護は、要介護状態になった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者家族の身体的及び精神的負担の軽減を図ります。
（２）サービス利用にあたっての留意事項
・送迎時間の連絡
送迎時間はおおよその時間をお伝えします。道路事情によりお伝えした時間が前後する場合があります。どうぞご了承ください。又、行事等で送迎時間が異なる場合がありますが、その都度、別途ご連絡いたします。
・体調確認
体調確認は、デイサービス かんげんどう来所時に、スタッフによる健康チ
ェックをいたします。
・体調不良によるサービスの中止・変更
デイサービス かんげんどう は福祉施設ですので、医療対応は応急的なこ
としかできません。体調不良の場合でサービスの提供が困難とデイサービスか
んげんどうが判断した場合はご利用の中止をしていただく場合があります。主治医
に定期的に受診し、医師から注意事項や体調の変化などがある場合は、必ずご
連絡ください。
・報告事項
感染症（結核、肝炎、MRSA、伝染病の皮膚疾患など）がある場合は、必ず事前にお申し出ください。当センターが必要と認めた場合は、かかりつけ医の意見書を取っていただくことがあります。
・その他
多額な金銭と貴重品はご持参にならないでください。また、ご利用者間の金銭の貸し借りや、食べ物のやりとりはご遠慮ください。施設内での政治活動、宗教活動、物品の販売等は禁止いたします。ご利用者、ご家族からの心づけは堅くお断りしております。
７ 緊急時の対応方法
サービスの提供中に容態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主
治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。
| 主治医 | 主治医氏名 |
| 連絡先 |
| ご家族 | 氏名 |
| 連絡先 |
８ 運営推進会議
ア 地域密着型通所介護が地域密着し地域に開かれたものにするために、運営推進会議を開催する。
イ 運営推進会議の開催は、概ね６ヶ月に１回以上とする。
ウ 運営推進会議のメンバーは、利用者、利用者家族、地域住民の代表者、事業所が所在する地域を管轄する地域包括支援センターの職員、及び地域密着型通所介護についての知見を有するものとする。
９ 虐待の防止について
１ 虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じます。
(1) 虐待の防止のための対策を検討する虐待防止検討委員会を設置し、定期的に開催するとと
もに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
(2) 虐待の防止のための指針を整備します。
(3) 職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
(4) 上記の措置を適切に実施するための担当者を置きます。
虐待防止に関する担当者 管理者 木村光臣
１０ 身体的拘束等について
1ご利用者又は他のご利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、
身体的拘束等は行いません。
2 やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、事前に同意を得た上で、必要最小限の範囲で行う
こととします。その場合は、その態様及び時間、その際のご利用者心身の状況並びに緊急や
むを得ない理由を記録します。
１１ 衛生管理及び感染症対策について
1 ご利用者が使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理
に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
2 感染症が発生し、又はまん延しないように、次の措置を講じます。
(1) 感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を設置し、定期的に開催する とともに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
(2) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。
(3) 職員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１２ 業務継続計画の策定等について
1 感染症や非常災害の発生時において、ご利用者に対するサービスの提供を継続的に実施する
ため及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該計画に従い必要
な措置を講じます。
2 職員に対し、当該計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施しま
す。
3 定期的に当該計画の見直しを行い、必要に応じて当該計画の変更を行います。
１３ 非常災害対策
1非常災害対策計画及び避難確保計画、デイサービスかんげんどう消防計画等に基づき対応
いたします。
2 非常警報設備、避難口／通路誘導灯、消火器等の機器点検。
3 防災訓練 年２回 避難・通報・消火等訓練を実施いたします。
4 防火管理者 管理者 木村牧子
１４ サービス内容に関する相談・苦情
① 当事業所の利用者相談・苦情担当
デイサービス かんげんどう
窓口担当 生活相談員 木村光臣 電話 048-580-5826
受付日 月曜日～土曜日
受付時間 9：00から17：00
② その他
当事業所以外に、市町及び埼玉県国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口等に苦
情を伝えることができます。
鴻巣市役所 介護保険課 月曜日～金曜日 8：30から17：15 電話 ㈹048-541-1321
| 埼玉県国保連合会 介護保険課 苦情対応係
| 受付時間 | 午前8時30分～正午、午後1時～午後5時（土・日・祝日は除く）
| Ｔ Ｅ Ｌ | 048-824-2568 （苦情相談専用）
| Ｆ Ａ Ｘ | 048-824-2561
| 住 所 | 〒338-0002 埼玉県さいたま市中央区大字下落合1704番（国保会館4階）
１５ 当社の概要
名称・法人種別 有限会社 ＭＭＫ
代表取締役・氏名 代表取締役 木村 益夫
本社所在地・電話番号 〒355-0117 埼玉県比企郡吉見町大字谷口159番地
定款の目的に定めた事業 介護保険法による地域密着型サービス事業
施設・拠点等 デイサービス かんげんどう
令和 年 月 日
地域密着型通所介護の提供開始にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者（有）ＭＭＫ
所在地 埼玉県比企郡吉見町大字谷口159番地 名称 デイサービス かんげんどう
説明者 所属 生活相談員
氏名 木村 光臣 印
私は、契約書および本書面により、事業者から地域密着型通所介護についての重要事項の説明を受けました。
利用者
住所
氏名 印
（代理人）
住所
氏名 印
介護予防・日常生活支援総合事業
第１号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）契約書別紙（兼重要事項説明書）
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要
| 事業者（法人）の名称 | 有限会社MMK
| 主たる事務所の所在地 | 〒355-0117埼玉県比企郡吉見町大字谷口159番地
| 代表者（職名・氏名） | 代表取締役 木村 益夫
| 設立年月日 | 平成１５年７月３０日
| 電話番号 | ０４９３－５４－０１５４
２．ご利用事業所の概要
| ご利用事業所の名称 | デイサービス かんげんどう
| サービスの種類 | 第１号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）
| 事業所の所在地 | 〒365-0064 埼玉県鴻巣市赤見台1-8-7
| 電話番号 | ０４８－５８０－５８２６
| 指定年月日・事業所番号 | 令和２３年１２月１日指定 | 1171700923
| 実施単位・利用定員 | １単位 | 定員８人
| 通常の事業の実施地域 | 鴻巣市
３．事業の目的と運営の方針
| 事業の目的 | 要支援状態又は事業対象者である利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、通所介護相当サービスを提供することを目的とします。
| 運営の方針 | 事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者が要支援状態となることの予防、要支援状態の維持若しくは改善又は要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。
４．提供するサービスの内容
第１号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）は、事業者が設置する事業所（デイサービス かんげんどう）に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持・改善を図るサービスです。
５．営業日時
| 営業日 | 月曜日から土曜日まで ただし、日曜日、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月29日から1月3日）及びお盆（8月13日から8月16日）は休業となります。
| 営業時間 | 午前８時３０分から午後５時３０分まで
| サービス 提供時間 | 午前９時３０分から午後５時１５分まで
６．事業所の職員体制
| 従業者の職種 | 勤務の形態・人数
| 生活相談員 | 常勤 １人、 非常勤 １人
| 看護職員 | 常勤 ０人、 非常勤 ０人
| 介護職員 | 常勤 １人、 非常勤 5 人
| 機能訓練指導員 | 常勤 ０人、 非常勤 ２人
７．管理者
事業所の管理者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
| 管理者の氏名 | 木村光臣
８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおり（実際は、各単位数を合計したものに、厚生労働大臣が告示で定める１単位の単価の規定により１０円に鴻巣市の地域区分における通所介護の割合を乗じて得た単価を乗じて計算しますので、若干の誤差が生じることがあります）で、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に記載のとおり基本利用料の１割又は２割の額です。なお、当該単価が改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改定されます。その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
また、介護保険の区分支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）第1号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）の利用料
別紙料金表の通りとなります。
（２）５週目の取扱いについて
１月に５週ある月については、５週目にもサービスを提供します。
（３）その他の費用
| 食費 | 食事の提供をする場合、１食につき600円の食費をいただきます。おやつ代は120円となります。
| おむつ代 | おむつの提供をする場合、紙おむつ代100円、紙パンツ代100円、パット代80円とします。
| その他 | 上記以外の日常生活において通常必要となるものに係る経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。
（４）キャンセル料
第１号通所事業（通所介護相当サービス）は、利用料が月単位の定額制のため、キャンセル料は不要とします。
（５）支払い方法
上記（１）から（３）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次の方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後に差し上げます。
| 支払い方法 | 支払い要件等
| 現金払い | サービスを利用した月の翌月末日（休業日の場合は直前の営業日）までに、現金でお支払いください。
９．緊急時における対応方法
サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに下記の主治医及び家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。
| 利用者の主治医 | 医療機関の名称 氏名 所在地 電話番号 |
| 緊急連絡先 （家族等） | 氏名（利用者との続柄） 電話番号 |
１０．事故発生時の対応
サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の地域包括支援センター（又は介護支援専門員）及び市等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
１１．苦情相談窓口
（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
| 事業所相談窓口 | 電話番号 048-580-5826 面接場所 当事業所の相談室 苦情受付時間 月～土曜日 9：00から17：00
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し出ができます。
| 鴻巣市役所 健康づくり部長寿いきがい課 | 電話 ０４８－５４１－１３２１
| 埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課 | 電話 ０４８－８２４－２５６８
１２． 虐待の防止について
１ 虐待の発生又はその再発を防止するため次の措置を講じます。
(1) 虐待の防止のための対策を検討する虐待防止検討委員会を設置し、定期的に開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
(2) 虐待の防止のための指針を整備します。
(3) 職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。
(4) 上記の措置を適切に実施するための担当者を置きます。
虐待防止に関する担当者 管理者 木村光臣
１３． 身体的拘束等について
1ご利用者又は他のご利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場
合を除き、身体的拘束等は行いません。
2 やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、事前に同意を得た上で、必要最小限
の範囲で行うこととします。その場合は、その態様及び時間、その際のご利用者
心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
14. 衛生管理及び感染症対策について
1 ご利用者が使用する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理
に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
2 感染症が発生し、又はまん延しないように、次の措置を講じます。
(1) 感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を設置し、定期的に開催する とともに、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
(2) 感染症の予防及びまん延の防止のための指針を整備します。
(3) 職員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
15. 業務継続計画の策定等について
1 感染症や非常災害の発生時において、ご利用者に対するサービスの提供を継続
的に実施するため及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画を策定
し、当該計画に従い必要な措置を講じます。
2 職員に対し、当該計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期
的に実施します。
3 定期的に当該計画の見直しを行い、必要に応じて当該計画の変更を行います。
16. 非常災害対策
1非常災害対策計画及び避難確保計画、デイサービスかんげんどう消防計画等に
基づき対応いたします。事業者は、非常災害に関する具体的計画に基づき、事業所の管理者を防火責任者として次のとおり必要な訓練を行っており、また、消防法上必要な設備を備えております。
2 非常警報設備、避難口／通路誘導灯、消火器等の機器点検。
3 防災訓練 年２回 避難・通報・消火等訓練を実施いたします。
4 防火管理者 管理者 木村牧子
17．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（２）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないようお願いします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター（又は介護支援専門員）又は当事業所の担当者へご連絡ください。
令和 年 月 日
事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事 業 者 所在地 埼玉県比企郡吉見町大字谷口159番地
事業者（法人）名 有限会社MMK
代表者職・氏名 代表取締役 木村益夫 印
説明者職・氏名 管理者 木村光臣 印
私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利 用 者 住 所
氏 名 印
署名代行者（又は法定代理人）
住 所
本人との続柄
氏 名 印
立 会 人 住 所
氏 名 印
居宅介護支援事業所
介護支援重要事項説明書
１ 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話 070-2232-6193 （午前 ９時00分 ～ 午後 6時00分まで）
担当 中 島 志 保
*ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２ 居宅介護支援事業所 かんげんどうの概要
（1）居宅介護支援事業者の指定番号及びサービスの提供地域
事業所名 居宅介護支援事業所 かんげんどう
所在地 鴻巣市赤見台1-8-7
介護保険事業所番号 1171701772
サービス提供する地域 鴻巣市
※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（2）同事業所の職員体制
介護支援専門員（常勤管理者）１名
（3）営業日及び営業時間
営業日 月、火、水、金曜日とする。但し、祝祭日及び12月29日から1月
3日、８月１３日から8月１６日は休業日とする。
営業時間 午前 9時00分 ～ 午後 6時00分まで
連絡体制 電話等により､ 24時間常時連絡が可能な体制とする｡
緊急電話 070-2232-6193
３ 利用料金
（1）利用料
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
※保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合、以下の料金をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。この提供証明書を後日市町村の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。
＜居宅介護支援費等＞
※地域区分別1単位の単価 鴻巣市（6級地） 10.42円で計算されます。
| 内容 | 単位
| 居宅介護支援（Ⅰ）（ⅰ） | 要介護１・２ | 1,086
| 要介護3・4・5 | 1,411
| 居宅介護支援（Ⅰ）（ⅱ） | 要介護１・２ | 544
| 要介護3・4・5 | 704
| 居宅介護支援（Ⅰ）（ⅲ） | 要介護１・２ | 326
| 要介護3・4・5 | 422
| 運営基準減算 | ・運営基準減算の場合 | ×50/100
| ・運営基準減算が2か月以上継続している場合 | 算定しない
| 特定事業所集中減算 | １月につき | －200
| 初回加算 | １月につき | ＋300
| 特定事業所加算 | （Ⅰ） | ＋505
| （Ⅱ） | ＋407
| （Ⅲ） | ＋309
| （A） | ＋100
| 入院時情報連携加算 | （Ⅰ） | ＋250
| （Ⅱ） | ＋200
| 退院・退所加算 | （Ⅰ）イ | ＋450
| （Ⅰ）ロ | ＋600
| （Ⅱ）イ | ＋600
| （Ⅱ）ロ | ＋750
| （Ⅲ） | ＋900
| 緊急時等居宅カンファレンス加算 1月に２回を限度に | ＋200
| ターミナルケアマネジメント加算 | 死亡日及び死亡日前14日以内に２日以上在宅訪問等を行った場合 | ＋400
（2）交通費
前記２の（1）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、通常の事業の実地地域を超えた所を起点として、片道5キロメートル未満100円、片道5キロメートル以上の場合は1キロメートル増すごとに２０円を徴収します。
（3）解約
利用者は当初に対して解約のお申し出をいただくことによって、この契約を解約することが
できます。ただし、緊急の入院など、やむを得ない場合はこの限りではありません。
事業の廃止などやむを得ない事情がある場合には、ご利用者に対して契約を解約することが
あります。この場合、他の居宅介護支援事業者に関する情報をお伝えするなど、継続して介護
保険のサービスを受けることができるよう手配します。
（4）その他
支払方法
料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月、１0日以降に前月分の請求をいたしますので、月末までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行します。お支払い方法は、ご契約の際に決めさせていただきます。
４ サービスの利用方法
（1）サービスの利用開始
まずは、お電話でお申し込みください。当事業所職員がお伺いいたします。契約を締結した後、
サービスの提供を開始します。
（2）サービスの終了
① 利用者のご都合でサービスを終了する場合
文書でお申し出くだされば、いつでも解約できます。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございま
す。その場合は、1ヵ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援業者をご
紹介いたします。
③ 自動終了 以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設に入所した場合。
・利用者が小規模多機能型居宅介護事業者と利用契約を結んだ場合。
・認知症対応型共同生活（短期入所を除く）又は特定施設入居者生活介護に入居した場合。
・利用者の要介護認定区分が、要支援又は非該当（自立）と認定された場合。
・利用者が、事業者が担当する区域（生活圏域）に住居を有する被保険者でなくなった場合。
・利用者が、お亡くなりになった場合。
④ その他
利用者やご家族などが当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して本契約を継続しがたいほ
どの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービス 終了させていただく
場合がございます。
５ プライバシーの保護
事業者及び従業者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。）を正当な理由なく第三者に漏らしません。なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。
上記にかかわらず、事業者は、以下の場合に限り利用者に関する心身等の情報を含む個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。
| （１） | 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議等において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
|
| （２） | 上記（１）の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。
| （３） | 現に介護サービスの提供を受けている場合で、利用者が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明をする場合。
|
| （４） | 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等。
| （５） | 事業所内の広報物又は家族会での説明等の場合。
６ サービス内容に関する相談・苦情
① 当事業所の利用者相談・苦情担当
苦情受付担当者 中島 志保 電話 070-2232-6193
受付日 月、火、水、金曜日
受付時間 午前 9時00分 から午後 ５時00分まで
（但し、祝祭日及び12月29日～1月3日、 ８月１３日～8月１６日を除く）
② その他
当事業所以外に、市町及び埼玉県国民健康保険団体連合会の苦情相談窓口等に苦情を伝えることができます。
鴻巣市役所 介護保険課 月曜日～金曜日 8：30から17：15 電話 ㈹048-541-1321
| 埼玉県国民健康保険団体連合会 介護保険課 苦情対応係
| 受付時間 | 午前8時30分～正午、午後1時～午後5時（土・日・祝日は除く）
| Ｔ Ｅ Ｌ | 048-824-2568 （苦情相談専用）
| Ｆ Ａ Ｘ | 048-824-2561
| 住 所 | 〒338-0002
埼玉県さいたま市中央区大字下落合1704番（国保会館4階）
７ 事故発生時の対応
事業者は、現にサービスの提供を行っているときに、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡を取るなど必要な措置を講じます。
８ 当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状錠別紙のとおりである。
９ 虐待防止について
(１)虐待防止に関する担当者を選定し、委員会を定期的に開催します。
(２)虐待防止のための指針の整備をしています。
(３)虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。サービス提供中に虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかにこれを市町村に通報します。
１０ 衛生管理等
(１)事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会を概ね6月に１回以上開催するとともにその結果について周知します。
(２)事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
１１ 業務継続計画の策定等について
(１)感染症や非常災害の発生時において、利用者へ支援の提供を継続的に実施するための業務継続計画を策定し、必要な措置を講じます。
(２)業務継続計画について、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
令和 年 月 日
事業者
名 称 有限会社MMK
住 所 埼玉県比企郡吉見町大字谷口159
代表者 代表取締役 木 村 益 夫 印
説明者
所 属 居宅介護支援事業所 かんげんどう
氏 名 中 島 志 保 印
私は、契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を
受け同意しました。
利用者
住 所
氏 名 印
（代理人）
住 所
氏 名 印